ЗАГАЛЬНІ ВІДОМОСТІ ПРО АБІОТРОФІЮ СІТКІВКИ
Абіотрофія сітківки (дегенерація сітківки, дистрофія сітківки) - патологія органа зору, за якої розвивається дистрофія сітчастої оболонки ока. Може бути частиною симптомокомплексу деяких спадкових захворювань, виступати як самостійна патологія, у деяких випадках можлива вторинна дегенерація після травм та інших впливів. Самостійні спадкові форми абіотрофії сітківки мають різну поширеність, у середньому вона коливається в межах 1-10:10000. Механізм успадкування різних форм може бути аутосомно-домінантним, аутосомно-рецесивним і зчепленим зі статтю. З цієї причини спостерігаються сильні відмінності і в статевому розподілі захворювання - від рівної уражуваності осіб обох статей до практично повного превалювання чоловіків серед хворих (за Х-зчепленого успадкування). Генетично зумовлена абіотрофія сітківки - найпоширеніша причина втрати зору спадкового характеру.
ПРИЧИНИ АБІОТРОФІЇ СІТКІВКИ
Етіологія абіотрофії сітківки різниться залежно від конкретного типу захворювання. Загальний механізм - мутація певного гена або генів, які кодують специфічні білки, що беруть участь у життєдіяльності сітчастої оболонки ока. При цьому патогенез більшості форм вивчений недостатньо. Пігментна дистрофія сітківки. Причиною найпоширенішої форми абіотрофії сітківки - пігментної дистрофії - можуть бути більш ніж 150 варіантів мутацій у кількох десятках генів, більшість із яких успадковуються за аутосомно-домінантним типом. Майже чверть усіх випадків пігментної абіотрофії сітківки зумовлена різними мутаціями в гені білка опсину. У гені білка фоторецепторів CRB1 мутація має рецесивний характер успадкування, а в генах RP2 і RPGR - зчеплений із Х-хромосомою.
Існує рідкісна форма пігментної абіотрофії сітківки з мутацією в мітохондріальній ДНК і, отже, успадкуванням від матері потомству. Попри величезну кількість різноманітних варіантів первинного порушення за пігментного ретиніту, патогенез захворювання загалом однаковий - відбувається порушення утилізації відпрацьованих паличок, унаслідок чого вони стають джерелом токсинів у сітківці. Через те, що концентрація паличок зростає у напрямку до периферії сітківки, патологічні зміни починаються саме там, утворення нових фоточутливих клітин сповільнюється, що й веде до зниження світлочутливості. Білокрапкова абіотрофія сітківки асоціюється з мутаціями одного з чотирьох генів - RHO, PRPH2, RDH5 або RLBP1, водночас найпоширенішою є форма, зумовлена змінами гена PRPH2, що кодує білок периферин.
Захворювання успадковується за аутосомно-рецесивним типом. Припускають, що периферин бере участь у стабілізації мембран фоторецепторів, головним чином паличок, тож порушення в його структурі роблять їх менш стійкими та призводить до їхнього руйнування.
Білокрапкова абіотрофія сітківки має прогресуючий перебіг, при цьому перші порушення (які помітні під час огляду очного дна у вигляді білих крапок) утворюються на периферії сітківки.
Жовтоплямиста абіотрофія сітківки (хвороба Штаргардта) також зумовлена мутаціями кількох генів. Найпоширеніша форма жовтоплямистої дегенерації сітчастої оболонки пов'язана з порушенням структури білка ABCA4, який виконує транспортні та енергетичні функції в мембранах фоторецепторів. Ця форма захворювання успадковується за аутосомно-рецесивним типом. Зміна структури трансмембранного білка ABCA4 призводить до накопичення в сітківці токсичних метаболітів (зокрема, ліпофусцину), що й спричиняє дистрофію світлочутливого шару.
Інший варіант хвороби Штаргардта з аутосомно-домінантним успадкуванням зумовлений зміною структури білка ELOVL4, який контролює утворення довголанцюгових жирних кислот у тканинах ока. У цьому випадку дегенерація фоторецепторів пов'язана з порушенням синтезу деяких компонентів їхніх мембран. Ще один тип жовтоплямистої абіотрофії сітківки асоціюється з мутацією гена PROM1. Патогенез порушень у цьому випадку досконально не вивчений.
Абіотрофія сітківки Беста спричинена мутаціями гена BEST1, продуктом транскрипції якого є білок бестрофін, що належить до класу аніонних каналів. Спадкування аутосомно-домінантне, патогенез дистрофії невідомий.
Вроджена стаціонарна нічна сліпота є генералізованою абіотрофією сітківки з переважним ураженням паличок, вона також супроводжується іншими порушеннями органа зору - косоокістю, катарактою. Виділяють повну і неповну форми вродженої стаціонарної нічної сліпоти, обидві успадковуються за Х-зчепленим механізмом. Повний тип зумовлений мутацією гена NYX, що кодує білок, який забезпечує передачу збудження від паличок до біполярних клітин. Унаслідок цього передача інформації від фоторецепторів порушується, виникає гемералопія з практично повною відсутністю зору в темряві, водночас гострота і колірне сприйняття зазвичай не страждають. Неповна форма пов'язана з мутацією гена CACNA1F, продуктом якого є схожий білок, але він є як у паличок, так і в колбочок. При цьому, однак, передача імпульсу не блокується повністю, тому сутінковий зір тільки ослаблений, але також страждає гострота і колірне сприйняття.
КЛАСИФІКАЦІЯ
В офтальмології всі спадкові форми дистрофії сітчастої оболонки ока ділять на три групи:
- Периферичні, за яких порушення виникають переважно по краях очного дна, але в деяких формах абіотрофії вони можуть прогресувати й захоплювати центральні ділянки, аж до жовтої плями. Крім того, за них найсильніше страждає периферичний зір, порушується адаптація ока до темряви, часто виникає гемералопія. До них відносять пігментну і білокрапкову абіотрофію сітківки.
- Центральні, які характеризуються переважним ураженням жовтої плями і центральних областей очного дна. При цьому порушується колірне сприйняття, сильно падає гострота зору. Саме такі прояви супроводжують хворобу Штаргардта та хворобу Беста.
- Генералізовані. За деяких мутацій або їх поєднання абіотрофія сітківки може зачіпати всю сітчасту оболонку ока, тому деякі дослідники виділяють і третю групу дистрофій - генералізовані. Вроджена стаціонарна нічна сліпота належить саме до такого типу. Генералізовані порушення сітківки супроводжують інші спадкові захворювання - наприклад, амавроз Лебера.
При цьому через велику кількість різних мутацій вищеописаний поділ дещо умовний. Так, деякі форми пігментної дистрофії можуть набувати генералізованого характеру, а за мутації гена PROM1 (четвертий тип хвороби Штаргардта) абіотрофія від центральних ділянок сітківки може поширюватися на периферію.
СИМПТОМИ АБІОТРОФІЇ СІТКІВКИ
Симптоми абіотрофії сітківки доволі варіабельні через велику кількість різноманітних мутацій, які призводять до розвитку цієї патології. Але в той же час, між різними варіантами дистрофії в межах однієї групи (периферичні, центральні або генералізовані абіотрофії) є низка схожих проявів.
Периферичні абіотрофії сітківки (пігментна дистрофія, білокрапкова абіотрофія) починаються з переважного ураження паличок, тому одним із перших симптомів захворювання буде гемералопія. Із прогресуванням патології, при подальшому руйнуванні паличок, зниження нічного зору може перерости в його повну втрату - нікталопію. Порушується периферичний зір, виникає концентрична скотома, після якої поле зору звужується настільки, що стає "трубчастим".
За білокрапкової абіотрофії сітківки важчі порушення найчастіше не розвиваються, денний зір і кольоросприйняття залишається без змін. У низці випадків пігментної дистрофії в патологічний процес втягуються і колбочки, що призводить до падіння денного зору, зниження його гостроти й іноді повної сліпоти. Перебіг захворювання може тривати десятки років, хоча трапляються і швидкоплинні, а також ювенільні форми.
Центральні абіотрофії сітківки характеризуються переважним ураженням колбочок, концентрація яких найвища в ділянці жовтої плями - тому їх також називають макулодистрофіями. На перший план виступає різке зниження гостроти зору, порушується сприйняття кольорів, за повного руйнування фоторецепторів у центрі очного дна розвивається центральна скотома.
Якщо патологічний процес не поширюється на периферичні ділянки сітківки, то периферичний і сутінковий зір зачіпається слабо. За форм абіотрофії, що характеризуються вогнищевим ураженням фоторецепторів, розвиваються сліпі плями в полі зору. За особливо важких форм може виникати атрофія волокон зорового нерва і повна сліпота.
Повна форма вродженої стаціонарної нічної сліпоти характеризується вираженою нікталопією зі збереженням денного зору і колірного сприйняття. При цьому прогресування захворювання не відбувається. Симптомами неповної форми ВСНС є помірна гемералопія, знижена гострота зору, аномалії колірного зору, складність адаптації до зниженої освітленості.
ДІАГНОСТИКА АБІОТРОФІЇ СІТКІВКИ
Пацієнти з абіотрофією сітківки мають бути проконсультовані генетиком та офтальмологом. Визначення дистрофічних процесів у сітчастій оболонці ока проводиться на підставі даних огляду очного дна, електроретинографії, дослідження гостроти зору і колірного сприйняття. Важливу роль відіграє вивчення спадкового анамнезу, а також генетичні дослідження на предмет виявлення мутацій у генах, асоційованих з тим чи іншим типом абіотрофії сітківки. За пігментної дистрофії по периферії очного дна виявляють вогнища відкладення пігменту, також вони можуть спостерігатися і на центральних ділянках за відповідної форми захворювання.
Відзначається звуження артеріол сітківки, а на пізніх етапах виникає атрофія капілярів судинної оболонки ока. У низці випадків виявляється воскоподібна атрофія диска зорового нерва. Електроретинографія показує значне зниження амплітуди всіх хвиль, що свідчить про різке зменшення кількості фоторецепторів у сітківці. Секвенування ДНК з метою виявлення мутацій найчастіше проводять щодо генів RP1, RHO, RDS, RLBP1, PRPF8 і низки інших.
Білокрапкова абіотрофія сітківки при огляді очного дна характеризується наявністю білих, інколи з металічним відтінком, вогнищ, розташованих по периферії сітківки. Артеріоли сітківки звужені, пігментні відкладення представлені в одиничній кількості, виявляється збліднення диска зорового нерва. Зміни на електроретинографії виражені слабко і не є надійним діагностичним критерієм. Генетична діагностика представлена секвенуванням гена PRPH2. За хвороб Штаргардта і Беста під час офтальмоскопії виявляються атрофічні вогнища світлого відтінку, нерідко оточені відкладеннями пігменту.
Розміри та кількість вогнищ може значно відрізнятися і відображає тяжкість ураження сітчастої оболонки ока. Здебільшого вони розташовуються в центральних зонах, але можуть поширюватися і на периферію. На електроретинографії виявляється різке зниження амплітуди хвилі А, що свідчить про переважне руйнування колбочок. Генетична діагностика зводиться до виявлення мутацій у генах ABCA4 і CNGB3 та вивчення спадкового анамнезу.
ЛІКУВАННЯ АБІОТРОФІЇ СІТКІВКИ
Специфічного етіотропного лікування будь-якої форми абіотрофії сітківки на сьогодні не існує. Як підтримуюче лікування, що затримує прогресування захворювання, використовують препарати вітамінів А, Е, рибофлавіну. Судинорозширювальні засоби дають змогу поліпшити кровопостачання сітківки, що також уповільнює дистрофічні процеси.
Останніми роками з'явилися дані про успішне застосування біонічних імплантатів сітківки (Argus, Argus 2), що дали змогу частково повернути зір пацієнтам, які повністю втратили його через абіотрофію. Деякі напрацювання в галузі використання стовбурових клітин, генної терапії також мають на меті знайти метод лікування абіотрофії сітківки.
ПРОГНОЗ
Через велику кількість мутацій, які спричиняють абіотрофію, та різний клінічний перебіг дистрофічних процесів у сітківці прогноз практично завжди невизначений. Деякі типи пігментної дистрофії можуть обмежитися гемералопією і порушенням периферичного зору, тоді як інші форми цієї патології ведуть до повної сліпоти. Шляхом вживання препаратів вітаміну А в низці випадків вдається сповільнити прогресування абіотрофії сітківки, за деякими даними використання сонцезахисних окулярів також дає змогу досягти аналогічного результату.
