ЗАГАЛЬНІ ВІДОМОСТІ ПРО НЕЛАКТАЦІЙНИЙ МАСТИТ
У структурі запальних захворювань грудей нелактаційні мастити займають не більше 5-7%. Найчастіше вони виникають у жінок віком 15-45 років. Деякі фахівці повідомляють про підвищення рівня захворюваності у віці 14-24 і 30-34 років. У першому випадку це пов'язано з інтенсивним крово- і лімфотоком у молочних залозах на тлі їхнього дозрівання, у другому - з появою дисгормональних гіперплазій.
Іноді патологію виявляють у чоловіків. Основними особливостями нелактаційних форм запалення є менш виражена клінічна картина, схильність до переважання гнійних форм і хронічного рецидивуючого перебігу. Абсцедувальні та інфільтративно-гнійні варіанти хвороби діагностуються майже у 60% пацієнток.
ПРИЧИНИ НЕЛАКТАЦІЙНОГО МАСТИТУ
Запалення молочної залози, що виникає у жінки поза лактаційним періодом, є результатом обсіменіння тканин патогенними мікроорганізмами. Більш ніж у 90% випадків з осередку ураження висівається монокультура золотистого стафілокока. У решти пацієнток причиною маститу стають інші інфекційні агенти (стрептококи, протей, кишкова і синьогнійна палички, мікобактерії туберкульозу та ін.) або мікробні асоціації. Для розвитку запального процесу необхідні сприятливі чинники: Морфологічні зміни тканин грудей. Оптимальні умови для розмноження бактерій передбачають наявність живильного середовища. При нелактаційних варіантах маститу ними є застояна лімфа, пошкоджена паренхіма і строма, згустки крові. Пошкодження шкіри. Вхідними воротами для інфекційного агента можуть стати випадкові або хірургічні розрізи, проколи, обморожені або обпалені ділянки шкірних покривів, потертості через постійну травматизацію тканин незручною білизною.
Забруднене навколишнє середовище. За нелактаційного запалення патогенна флора може потрапити в тканини молочних залоз із поверхні обсіменілих предметів обстановки, білизни, через брудну воду. Джерелом інфекції зазвичай є носії. Вогнища хронічних гнійних інфекцій. За даними досліджень, майже в половини пацієнток цієї категорії діагностують хронічні хвороби ЛОР-органів, урогенітальні захворювання, запальну патологію органів травлення. Зниження імунної реактивності. За нелактаційного варіанту маститу часто виявляють вторинний імунодефіцит, що проявляється недостатнім гуморальним імунітетом, зниженням кількості Т-лімфоцитів та їхніх окремих популяцій.
Поєднання подібних чинників часто спостерігається при травмах (хірургічних, термічних, механічних), диспластичних процесах, об'ємних утвореннях. Дисплазія тканин грудних залоз виникає на тлі гормональної перебудови під час статевого дозрівання, клімаксу, гормональних розладів унаслідок патології яєчників (хронічних оофоритів, доброякісних пухлин, раку) або гіпоталамо-гіпофізарної ділянки. До групи ризику входять пацієнтки, які проживають в екологічно несприятливих зонах, піддаються значним емоційним і фізичним перевантаженням, нераціонально харчуються, мають схильність до ожиріння, ведуть безладне сексуальне життя.
ПАТОГЕНЕЗ
Основою розвитку нелактаційного маститу часто стає асептична запальна реакція, що виникає у відповідь на ушкодження тканин - розмозження, опік, відмороження, розріз. При цьому посилюється приплив крові до вогнища ураження, підвищується проникність судин, виникає метаболічний ацидоз і лімфостаз. Застій лімфи також може бути спровокований здавленням лімфатичних судин неоплазією або набряком тканин при дисгормональних станах. У разі потрапляння в зону асептичного запалення інфекційного агента альтерація посилюється за рахунок дії мікробних ендо- та екзотоксинів.
В уражених тканинах наростає ексудація, яка з часом переходить в інфільтрацію і гнійне розплавлення. Оскільки в таких хворих зазвичай знижений рівень лімфоцитів і повільно наростає титр антитіл до збудника, імунна реакція ослаблена, процес швидко поширюється на розташовані поруч тканини. У вогнищі спостерігається підвищення поглинальної здатності нейтрофільних гранулоцитів у поєднанні зі збільшеною кількістю гіперактивних макрофагів, що характерно для затяжного гнійного процесу.
У пацієнток із відкритою рановою поверхнею можливий розвиток первинного інфекційного запалення без асептичного етапу.
КЛАСИФІКАЦІЯ
Систематизація клінічних форм нелактаційного маститу заснована на морфологічних особливостях запального процесу, локалізації ураження, тривалості захворювання. Виділення різних варіантів запалення молочних залоз, не пов'язаного з лактацією, дає змогу підібрати оптимальні схеми лікування для кожного конкретного випадку хвороби.
З урахуванням запропонованих критеріїв фахівці у сфері мамології розрізняють такі види захворювання:
- За клініко-морфологічною формою: ексудативний, інфільтративний, гнійний. Фактично ці різновиди маститів відповідають фазам запальної реакції, що відбувається в уражених грудях. Особливістю нелактаційного запалення є вкрай рідкісний перехід у гнійно-деструктивні варіанти (флегмонозний і гангренозний).
- За локалізацією ураження: галактофорит, підшкірний, субареолярний (навколососковий), інтрамаммарний (дифузний), ретромаммарний, тотальний. Через гіпоергічний характер захисної реакції мастит часто набуває поширеної, а не обмеженої форми із залученням у патологічний процес обох молочних залоз.
- За тривалістю захворювання: гострий і хронічний. Більшість нелактаційних запалень грудей, як і лактаційні мастити, виникають і розвиваються гостро. Однак клінічна симптоматика за них менш виражена. За латентного перебігу і недостатньої терапії можливий перехід захворювання в хронічну форму, що більш характерно для грибкових інфекцій, сифілісу, туберкульозу.
СИМПТОМИ НЕЛАКТАЦІЙНОГО МАСТИТУ
Клінічна картина захворювання представлена локальними проявами запальної реакції, больовим синдромом і симптомами загальної інтоксикації.
Ключова особливість маститів, не пов'язаних із лактацією, - менша вираженість клініки. Хвороба, як правило, дебютує гостро з виникнення болю в ураженій грудній залозі, гіпертермії до +37,5-38,0° С, почервоніння шкіри. Груди виглядають дещо збільшеними та набряклими, на дотик здаються щільнішими. За наявності ранових ушкоджень патологічні зміни більше виражені в ділянці рани, в інших випадках вони зазвичай мають поширений, дифузний характер.
Пацієнтки нерідко скаржаться на слабкість, знущання, головний біль. Через 1-3 дні захворювання переходить в інфільтративну фазу, про що свідчить поява локального ущільнення тканин молочної залози з чіткими межами, посилення хворобливих відчуттів і гіперемії шкіри.
Температура продовжує наростати, досягаючи + 38,5° С і більше. Інтоксикація також посилюється, жінка відчуває озноб, розбитість, повідомляє про порушення сну, зниження або повну відсутність апетиту. Уже на цій стадії можуть збільшуватися пахвові лімфовузли. Тривалість періоду інфільтративних змін зазвичай не перевищує 5-7 днів, після чого за відсутності адекватного лікування відбувається нагноєння тканин.
На гнійному етапі захворювання на пошкоджених ділянках утворюється одна, кілька або безліч порожнин, заповнених гноєм. Шкіра над запаленою ділянкою виглядає яскраво-червоною, біль стає пульсуючим. На тлі збільшення температури до +39°С і вище можливі нудота, блювання. У деяких пацієнток навіть гнійний варіант маститу протікає стерто, з помірним болем і субфебрильною температурою. У таких випадках імовірна хронізація запального процесу з періодичними загостреннями, деформацією молочної залози, формуванням гнійних нориць і гнійними виділеннями із сосків під час рецидиву.
УСКЛАДНЕННЯ НЕЛАКТАЦІЙНОГО МАСТИТУ
У рідкісних випадках захворювання ускладнюється деструктивно-некротичними флегмонозним і гангренозним процесами з генералізацією інфекції - сепсисом, інфекційно-токсичним шоком, формуванням вогнищ вторинного запалення в інших органах (ендокарді, легенях, нирках та ін.). Імовірніший перехід процесу в хронічний варіант із подальшим виснаженням захисних сил організму і розвитком інтеркурентних інфекцій. У жінок, які перенесли нелактаційний мастит, підвищується ризик виникнення мастопатії, склерозуючого аденозу, фіброзно-кістозного варіанту інволюції молочних залоз, доброякісних і злоякісних неоплазій.
ДІАГНОСТИКА НЕЛАКТАЦІЙНОГО МАСТИТУ
З урахуванням ймовірності стертого й атипового перебігу важливо підтвердити запальний характер ураження грудей у жінки, яка не лактує, і виявити передумови для розвитку запалення. Особливої ролі набуває виключення пухлинного генезу патологічних проявів.
У плані постановки діагнозу нелактаційного маститу найбільш інформативними є:
- Загальний аналіз крові. У лейкоцитарній формулі визначають характерні запальні зміни: лейкоцитоз із високою ШОЕ, нейтрофілезом, паличкоядерним зсувом. Можлива токсична зернистість нейтрофілів. При нелактаційних запаленнях зазвичай спостерігається лімфопенія.
- УЗД грудей. Дані ультразвукового дослідження залежать від стадії захворювання. За допомогою сонографії можна виявити ознаки дифузного запалення, вогнищеві зміни, характерні для абсцесів, диспластичні процеси та пухлинні утворення, а також оцінити масштаб поширення інфекції.
- Бактеріологічне дослідження. Найточнішим методом діагностики є виявлення збудника в тканинах з ділянки ураження. Для бактеріоскопії та посіву використовують матеріал, отриманий методом пункції, і гній, що виділяється із сосків і норицевих ходів.
Оскільки в низці випадків провокуючим фактором для нелактаційного запалення грудей стає дисбаланс гормонів, визначають рівні естрогенів, прогестерону, ФСГ, ЛГ. За наявності сумнівних вогнищевих утворень виконують стандартну, трипозиційну або прицільну мамографію, КТ, МРТ, електроімпедансне обстеження. Атиповий перебіг маститу та його перехід у приховану форму є показаннями для пошуку збудників специфічних інфекцій - мікобактерій туберкульозу, блідих трепонем, актиноміцетів, грибків.
Диференціальна діагностика зазвичай проводиться з мастопатіями, маститоподібним раком грудей. За необхідності до обстеження залучають гінеколога, ендокринолога, фтизіатра, інфекціоніста, онколога.
ЛІКУВАННЯ НЕЛАКТАЦІЙНОГО МАСТИТУ
Ключові завдання лікарської тактики - придушення росту і розмноження патологічних мікроорганізмів, відновлення імунітету, зняття інтоксикації, попередження можливих ускладнень терапії та (за необхідності) санація вогнища інфекції. Пацієнткам із серозним та інфільтративним маститом показане консервативне лікування, яке включає:
- Етіотропні засоби. Спочатку зазвичай призначають антибіотики широкого спектра дії. Після отримання даних про чутливість мікроорганізмів коригують схему антибіотикотерапії.
- Імунокоректори. Ефективні медикаменти, які стимулюють неспецифічні захисні сили організму. Можлива специфічна імунотерапія з введенням сироваток, глобулінів, анатоксинів.
- Протиалергійні препарати. Застосування антибіотиків на тлі зниження імунітету часто призводить до алергічних реакцій. Для їх профілактики показані антигістамінні засоби.
- Протизапальні засоби. Для стабілізації клітинних мембран у вогнищі ураження, пригнічення синтезу простагландинів та інших медіаторів запалення зазвичай використовують НПЗЗ.
- Антимікозні препарати та еубіотики. Дають змогу попередити виникнення кандидозів і дисбактеріозу, відновити природну мікрофлору організму після антибіотикотерапії.
- Гормональні засоби. Використовуються в тих випадках, коли нелактаційне запалення виникає за дисбалансу гормонів. Під час підбору препарату враховуються результати аналізів.
- Інфузійні розчини. Забезпечують швидке виведення токсичних метаболітів, покращують реологічні характеристики крові, стабілізують гемодинамічні показники.
Гнійний запальний процес - пряме показання для хірургічної санації інфекційного вогнища. Залежно від об'єму і характеру ураження виконують пункцію або хірургічний розтин абсцесу із забезпеченням адекватного дренажу. Якщо запалення виникло на тлі вогнищевих змін грудей, можливі радикальніші операції - від секторальної резекції до мастектомії. До і після втручання обов'язково проводиться комбінована медикаментозна терапія. У комплексному лікуванні також активно використовують фізіотерапевтичні методики, підібрані з урахуванням форми захворювання.
ПРОГНОЗ І ПРОФІЛАКТИКА
Прогноз нелактаційного маститу залежить від патологічного стану, на тлі якого виникло захворювання. У більшості пацієнток правильно підібрана терапія дає змогу отримати стійкі позитивні результати. З профілактичною метою рекомендовано спостереження і лікування у мамолога в разі виявлення патології молочних залоз, своєчасна корекція дисгормональних станів, усунення вогнищ хронічної інфекції. Превентивні заходи включають дотримання правил особистої гігієни, режиму відпочинку і раціональної дієти, зниження надмірної ваги, загартовування.