ЗАГАЛЬНІ ВІДОМОСТІ ПРО ФЛЕГМОНУ
Флегмона - розлите гнійне, рідше гнильне запалення в жировій клітковині. Його характерною особливістю є відсутність чітких меж. Флегмона може швидко поширюватися по клітковинних просторах, переходячи на м'язи, сухожилля, кістки та інші структури. Може бути як самостійним захворюванням, так і ускладненням інших гнійних процесів (сепсису, абсцесу, карбункула). Лікуванням флегмон у ділянці обличчя займаються хірурги-стоматологи. Лікування флегмон у ділянці тулуба і кінцівок перебуває у віданні гнійних хірургів. Лікування вторинних флегмон, що розвинулися на тлі перелому або рани м'яких тканин, здійснюється травматологами.
ПРИЧИНИ ВИНИКНЕННЯ ФЛЕГМОНИ
Безпосередньою причиною гнійного процесу в переважній більшості випадків є патогенні мікроорганізми, які проникають у клітковинні простори безпосередньо через рану або садно чи по лімфатичних або кровоносних судинах. Найчастіше флегмона розвивається під дією золотистого стафілокока, друге місце за поширеністю посідає стрептокок.
Виникнення флегмони може бути зумовлене й іншими мікроорганізмами. Так, наприклад, у дітей молодшого віку флегмона іноді провокується гемофільною бактерією. Під час укусу собаки чи кішки в тканини проникає Pasturella multocida, яка може спричиняти флегмону з дуже коротким інкубаційним періодом (4-24 години). А внаслідок поранення, отриманого під час роботи з домашньою птицею, свинями, морськими рибами або молюсками, причиною флегмони може стати бактерія Erysipelothrix rhusiopathiae.
Найчастіше бактерії проникають у підшкірну клітковину через пошкоджені шкірні покриви або слизові оболонки. Крім того, збудники інфекції можуть потрапляти в клітковинний простір гематогенним або лімфогенним шляхом з якогось вогнища інфекції (наприклад, при тонзиліті, фурункульозі, карієсі). Можливе також контактне поширення запалення під час прориву гнійного вогнища (наприклад, абсцесу або карбункула).
В окремих випадках флегмона може спричинятися не хвороботворними мікроорганізмами, а хімічними речовинами. Так, розвиток гнійного запалення в підшкірній клітковині можливий у разі введення під шкіру бензину, гасу, скипидару тощо. Імовірність виникнення флегмони збільшується в разі зниження захисних функцій організму, яке може бути зумовлене виснаженням, імунодефіцитними станами (ВІЛ-інфекція), хронічними захворюваннями (цукровий діабет, хвороби крові, туберкульоз) або хронічними інтоксикаціями (алкоголізм, наркоманія). За всіх перелічених станів спостерігається важчий перебіг і швидке поширення флегмони, що зумовлено неможливістю організму протистояти інфекції. Імовірність зараження, особливості перебігу флегмони та чутливість до лікарських препаратів також зумовлені видом і штамом мікроорганізму.
ПАТОГЕНЕЗ
Характер і особливості розвитку флегмони визначаються особливостями життєдіяльності бактерії, що викликала гнійний процес.
Так, стрептококи і стафілококи спричиняють гнійне запалення.
А в разі зараження гнильним стрептококом, вульгарним протеєм і кишковою паличкою виникає гнильна флегмона.
Найважчі форми флегмони розвиваються внаслідок життєдіяльності облігатних анаеробів - бактерій, які розмножуються за відсутності кисню. До таких мікроорганізмів належать неспороутворювальні (бактероїди, пептострептококи, пептококи) та спороутворювальні анаероби (клостридії), які характеризуються надзвичайною агресивністю, високою швидкістю руйнування тканин і тенденцією до швидкого поширення запалення.
Хронічна форма флегмони (дерев'яниста флегмона) спричиняється маловерулентними штамами таких мікроорганізмів, як дифтерійна паличка, стафілокок, паратифозна паличка, пневмокок та ін.
КЛАСИФІКАЦІЯ ФЛЕГМОН
Флегмона може бути первинною (що виникла внаслідок безпосереднього впровадження мікроорганізмів) або вторинною (що розвинулася під час переходу запалення з навколишніх тканин), гострою або хронічною, поверхневою або глибокою, прогресуючою або відмежованою.
Залежно від характеру руйнування тканин у гнійній хірургії виділяють:
- серозну,
- гнійну,
- некротичну,
- гнильну форму флегмони.
З урахуванням локалізації флегмони поділяють на:
- підшкірні,
- міжм'язові,
- підфасціальні,
- заочеревинні,
- міжорганні,
- флегмони клітковини середостіння,
- флегмони шиї,
- флегмони кисті, стопи.
Якщо гнійне запалення розвивається в клітковинних просторах навколо якого-небудь органа, його найменування утворюється з латинської назви запалення цього органа і префікса "пара", що означає "близько" або "навколо". Приклади: запалення клітковини навколо нирки - паранефрит, запалення клітковини навколо прямої кишки - парапроктит, запалення клітковини в ділянці малого таза (поруч із маткою) - параметрит тощо.
За бурхливого перебігу флегмона може виходити за рамки однієї анатомічної ділянки та поширюватися на сусідні, захоплюючи одночасно, наприклад, ділянку сідниць, стегно та промежину або кисть і передпліччя.
СИМПТОМИ ФЛЕГМОНИ
Для гострого процесу типовий швидкий початок із підвищенням температури до 39-40°С і вище, симптомами загальної інтоксикації, спрагою, різкою слабкістю, ознобом і головним болем. За поверхневої флегмони в зоні ураження з'являється набряк і почервоніння. Уражена кінцівка збільшується в об'ємі, визначається збільшення регіонарних лімфатичних вузлів. У процесі пальпації флегмони виявляється різко болюче, нерухоме, гаряче на дотик утворення без чітких меж. Шкіра над ним лисніє. Рухи болючі, біль також посилюється під час зміни положення тіла, тому пацієнти намагаються якомога менше рухатися.
У подальшому в ділянці запалення виникає ділянка розм'якшення - порожнина, заповнена гноєм. Гній може або прориватися назовні з утворенням нориці, або поширюватися на сусідні тканини, спричиняючи їх запалення та руйнування. Для глибоких флегмон характерна більш рання поява і яскравіша вираженість загальних симптомів - гіпертермії, слабкості, спраги, ознобу. Відзначається швидке погіршення стану, можлива задишка, зниження артеріального тиску, частий слабкий пульс, головний біль, зменшення сечовиділення, синюшність кінцівок і жовтяничність шкірних покривів.
Незалежно від розташування (глибока чи поверхнева) гостра флегмона швидко прогресує, захоплюючи все нові ділянки жирової клітковини, а також розташовані поруч анатомічні утворення, і супроводжується тяжкою інтоксикацією.
Виділяють п'ять форм гострої флегмони.
- Серозна флегмона. Розвивається на початковому етапі. Переважає серозне запалення: у ділянці ураженої ділянки накопичується ексудат, клітини жирової клітковини інфільтруються лейкоцитами. Клітковина набуває драглистого вигляду і просочується водянистою каламутною рідиною. Межа між хворими і здоровими тканинами практично не виражена. У подальшому серозна форма може переходити в гнійну або в гнильну.
- Гнійна флегмона. Спостерігається гістоліз (розплавлення тканин з утворенням гною), унаслідок чого утворюється каламутний, білуватий, жовтий або зелений ексудат. Через розплавлення тканин за цієї форми флегмони часто спостерігається утворення виразок, свищів і порожнин. За несприятливого перебігу гнійної флегмони запалення поширюється на сусідні тканини (м'язи, кістки, сухожилля), які втягуються в гнійний процес і також піддаються руйнуванню. Гній поширюється по "природних футлярах" - підфасціальних просторах і сухожильних піхвах. М'язи набувають бруднувато-сірого забарвлення, просочуються гноєм і не кровоточать.
- Гнильна флегмона. Характеризується руйнуванням тканин з утворенням газів із неприємним запахом. Тканини за такої флегмони набувають брудно-коричневого або темно-зеленого забарвлення, стають слизькими, рихлими і руйнуються, перетворюючись на напіврідку мажучу масу. Гнильний розпад тканин зумовлює важку інтоксикацію.
- Некротична флегмона. Характерне утворення вогнищ некрозу, які в подальшому або розплавляються, або відторгаються, залишаючи після себе ранову поверхню. За сприятливого перебігу флегмони ділянка запалення обмежується від навколишніх здорових тканин лейкоцитарним валом, а надалі - грануляційним бар'єром. Запалення локалізується, на місці флегмони формуються абсцеси, які або розкриваються самостійно, або дренуються оперативним шляхом.
- Анаеробна флегмона. Спостерігається поширений серозний запальний процес із виникненням великих ділянок некрозу і виділенням із тканин бульбашок газу. Тканини темно-сірі, зі смердючим запахом. Під час пальпації визначається крепітація (м'який хрускіт), зумовлений наявністю газу. Тканини навколо вогнища запалення набувають "вареного" вигляду, почервоніння відсутнє.
Хронічна флегмона може розвинутися за низької вірулентності мікроорганізмів і високої опірності організму хворого. Супроводжується виникненням дуже щільного, дерев'янистого інфільтрату. Шкірні покриви над ділянкою запалення синюшні.
УСКЛАДНЕННЯ ПРИ ФЛЕГМОНІ
Дисемінація інфекції лімфатичними і кровоносними судинами може стати причиною розвитку тромбофлебіту, лімфангіту і лімфаденіту. У деяких пацієнтів виявляється бешихове запалення або сепсис. Можливе виникнення вторинних гнійних затікань. Флегмона обличчя може ускладнюватися гнійним менінгітом. У разі поширення процесу на прилеглі м'якотканинні та кісткові структури може розвиватися гнійний артрит, остеомієліт, тендовагініт, у разі ураження плеври - гнійний плеврит тощо. Одним із найнебезпечніших ускладнень флегмони є гнійний артеріїт - запалення артеріальної стінки з її подальшим розплавленням і масивною артеріальною кровотечею.
ЛІКУВАННЯ ФЛЕГМОНИ
Це захворювання становить небезпеку для життя, потребує екстреної госпіталізації.
У процесі лікування діє суворе правило: за наявності гною необхідна його евакуація, тому основним лікувальним заходом є хірургічне втручання - розтин і дренування гнійного вогнища. Винятком із загального правила є початковий етап флегмони (до формування інфільтрату). У цьому разі операцію не проводять. Пацієнтам призначають теплові процедури (соллюкс, грілки, зігрівальні компреси), УВЧ-терапію або компреси з жовтою ртутною маззю (пов'язка за Дубровіним). Одночасне використання УВЧ і ртутної мазі протипоказане.
Наявність високої температури і сформованого інфільтрату є показанням до оперативного лікування флегмони навіть за відсутності явної флюктуації у вогнищі ураження. Розтин і дренування ділянки запалення дає змогу зменшити напруження тканин, поліпшити тканинний обмін і створити умови для евакуації запальної рідини. Хірургічне втручання виконують під загальним наркозом. Розтин флегмони проводять широким розрізом. При цьому, щоб забезпечити хороший відтік гною, широко розсікають не тільки поверхневі, а й глибокі тканини. Після відходження гнійної рідини порожнину промивають і дренують гумовими випускниками, трубками або напівтрубками.
На рану накладають пов'язки з гіпертонічним розчином або водорозчинними мазями, що містять антибіотики. Мазі на вазелінланоліновій і жировій основі (синтоміцинова емульсія, мазь Вишневського, неоміцинова, тетрациклінова мазі тощо) на ранніх етапах не показані, оскільки вони утруднюють відтік раневого вмісту.
Для того щоб прискорити відторгнення відмерлих ділянок, застосовують спеціальні некролітичні засоби - протеолітичні ферменти (протеази, хімотрипсин, трипсин) або мазі з вмістом ферментів. Після очищення ранової порожнини використовують мазеві пов'язки. Для стимулювання регенерації застосовують троксевазинову і метилурацилову мазь, для захисту грануляційної тканини від ушкодження - мазі на жировій основі, для запобігання повторному інфікуванню - водорозчинні мазі. У фазі епітелізації та рубцювання наносять шипшинову та обліпихову олію.
У разі ран, що довго не загоюються, і великих дефектів виконують дермопластику. Одночасно з місцевим лікуванням проводять консервативну терапію, спрямовану на підвищення захисних сил організму, боротьбу з інфекцією та інтоксикацією. Пацієнту призначають постільний режим. Ураженій ділянці за можливості надають піднесеного положення. Знеболювальні засоби зазвичай вводять внутрішньом'язово. Усім хворим обов'язково проводять антибіотикотерапію. Препарати підбирають з урахуванням чутливості збудника. За анаеробних флегмон внутрішньом'язово або підшкірно застосовують протигангренозні сироватки.
Для регуляції кислотно-лужного стану крові та нейтралізації токсинів внутрішньовенно вводять розчин уротропіну, для поліпшення тонусу судин - розчин хлористого кальцію. Для поліпшення живлення серцевого м'яза застосовують розчин глюкози внутрішньовенно. За потреби застосовують препарати, що нормалізують діяльність серцево-судинної системи (кофеїн тощо). Призначають рясне пиття, внутрішньовенну інфузійну терапію, вітамінотерапію, загальнозміцнювальні засоби та імуномодулювальні препарати. Антибіотикотерапію продовжують аж до ліквідації гострого запалення.
ПРОГНОЗ І ПРОФІЛАКТИКА ФЛЕГМОНИ
Прогноз визначається обширністю ураження, характером гнійного процесу, загальним станом здоров'я пацієнта і часом початку лікування. При пізньому зверненні, розвитку ускладнень можливий летальний результат.
Після одужання часто спостерігається грубе рубцювання, можливі зовнішні дефекти, порушення функції ураженого сегмента.
Профілактика флегмони полягає в запобіганні травм, обробці ран і саден, своєчасному лікуванні вогнищ інфекції (каріозних зубів, фурункулів, піодермії тощо). У разі виникнення перших ознак запалення та найменшої підозри на флегмону слід негайно звертатися до лікаря.
