ДИКЛОФЕНАК

Інструкція по застосуванню

Виробник, країна: ГлаксоСмітКляйн Фармасьютикалз С.А., Польща

Міжнародна непатентована назва: Diclofenac

АТ код: M01AB05

Форма випуску: Супозиторії по 100 мг № 10 (5х2) у блістерах у картонній коробці

Діючі речовини: 1 супозиторій містить диклофенак натрію 100 мг

Допоміжні речовини: кремнію діоксид колоїдний безводний, тригліцериди середнього ланцюга (Мігліол 812), твердий жир

Фармакотерапевтична група: Нестероїдні протизапальні препарати

Показання: Лікування ревматоїдного артриту або остеоартриту, анкілозуючого спондиліту, гострих нападів падагри, больового плечового синдрому, тендинітів або синовіїтів, болю у спині, спричиненого дегенеративними захворюваннями хребта, посттравматичного або післяопераційного болю, спричиненого запаленням або набряком, наприклад, після стоматологічних або ортопедичних хірургічних втручань.

Умови відпуску: за рецептом

Терміни зберігання: 2 роки.

Номер реєстраційного посвідчення: UA/6360/01/02



І Н С Т Р У К Ц І Я

для медичного застосування препарату

ДИКЛОФЕНАК

(DICLOFENAC)

 

Склад:

діюча речовина: диклофенак;

1 супозиторій містить диклофенак натрію 50 мг або 100 мг;

допоміжні речовини: кремнію діоксид колоїдний безводний, тригліцериди середнього ланцюга (Мігліол 812), твердий жир.

 

Лікарська форма. Супозиторії.

 

Фармакотерапевтична група. Нестероїдні протизапальні та протиревматичні засоби. Код АТС М01А В05.

 

Клінічні характеристики.

Показання.

Лікування ревматоїдного артриту або остеоартриту, анкілозуючого спондиліту, гострих нападів падагри, больового плечового синдрому, тендинітів або синовіїтів, болю у спині, спричиненого дегенеративними захворюваннями хребта, посттравматичного або післяопераційного болю, спричиненого запаленням або набряком, наприклад, після стоматологічних або ортопедичних хірургічних втручань.

 

Протипоказання.

Гіперчутливість до диклофенаку або до інших інгредієнтів препарату.

Загострення виразкової хвороби шлунка або кишечнику, кровотеча або перфорація.

Шлунково-кишкова кровотеча або перфорація в анамнезі, пов’язані з попереднім застосуванням нестероїдних протизапальних засобів.

Останній триместр вагітності (див. розділ «Застосування у період вагітності та годування груддю»).

Тяжка форма ниркової, печінкової або серцево-судинної недостатності (див. розділ «Особливості застосування»).

Не можна призначати препарат пацієнтам, у яких застосування ацетилсаліцилової кислоти або інших нестероїдних протизапальних засобів може провокувати виникнення нападів бронхіальної астми, кропив’янки або гострого риніту.

Проктит.

 

Спосіб застосування та дози.

Супозиторії призначені для ректального застосування. Рекомендується застосовувати після випорожнення кишечнику.

Рекомендованою дозою для дорослих є 100 мг-150 мг на добу. Цю дозу потрібно розподілити на 2-3 застосування.

Добова доза не має перевищувати 150 мг, тривалість лікування – не більше 7 днів.

 

Побічні реакції.

Частота побічних дій класифікується як:  дуже часто ≥ 1/10, часто ≥ 1/100 < 1/10, нечасто   ≥ 1/1000 < 1/100, рідко ≥ 1/10000 < 1/1000, дуже рідко < 1/10000, частота невідома.

З боку крові та лімфатичної системи

Дуже рідко: тромбоцитопенія, лейкопенія, анемія (включаючи гемолітичну та апластичну анемії), агранулоцитоз.

З боку імунної системи

Рідко: реакції гіперчутливості, анафілактичні та анафілактоїдні реакції (включаючи артеріальну гіпотензію і шок).

Дуже рідко: ангіоневротичний набряк (включаючи набряк обличчя).

Психічні порушення

Дуже ріко: дезорієнтація, депресія, безсоння, дратівливість, нічні кошмари, психотичні порушення.

З боку нервової системи

Часто: головний біль, запаморочення.

Рідко: сонливість.

Дуже рідко: парестезії, порушення пам’яті, судоми, тривога, тремор, асептичний менінгіт, розлади смаку, інсульт.

З боку органів зору

Дуже рідко: порушення зору, затуманення зору, диплопія.

З боку органів слуху

Часто: вертиго.

Дуже рідко: порушення слуху, дзвін у вухах.

З боку серцево-судинної системи

Дуже рідко: посилене серцебиття, біль у грудях, застійна серцева недостатність, інфаркт міокарда, артеріальна гіпертензія, васкуліт.

З боку органів дихання

Рідко: бронхіальна астма (включаючи утруднене дихання).

Дуже рідко: пневмоніт.

З боку шлунково-кишкового тракту

Часто: нудота, блювання, діарея, диспепсія, біль у животі, здуття, анорексія.

Рідко: гастрити, шлунково-кишкові кровотечі, блювання з домішками крові, діарея з домішками крові, дьогтеподібні випорожнення, виразки шлунка і кишечнику (з або без кровотечі або перфорації).

Дуже рідко: коліт (включаючи геморагічний коліт та загострення виразкового коліту або хвороба Крона), запор, стоматит (включаючи виразковий стоматит), глосит, порушення функції стравоходу, діафрагмальний стеноз кишечнику, панкреатит.

Гепатобіліарні порушення

Часто: підвищення рівня амінотрансфераз у сироватці крові.

Рідко: гепатит, жовтяниця, печінкові розлади.

Дуже рідко: блискавичний гепатит, печінковий некроз, печінкова недостатність.

З боку шкіри та підшкірних  тканин

Часто: шкірні висипання.

Нечасто: кропив‘янка.

Дуже рідко: ураження шкіри у вигляді пухирчатки, екзема, поліморфна еритема, синдром Стівенса-Джонсона, синдром Лайєлла (токсичний епідермальний некроліз), еритродерма (ексфоліативний дерматит), втрата волосся, гіперчутливість до світла, пурпура (включаючи хворобу Шенлейна-Геноха),  еритема, свербіж.

З боку нирок та сечовидільної системи

Дуже рідко: гостра ниркова недостатність, гематурія, протеїнурія, інтерстиціальний нефрит, нефротичний синдром, нирковий папілярний некроз.

Загальні порушення та порушення у місці введення

Часто: подразнення у місці введення.

Рідко: набряк.

За даними клінічних досліджень та епідеміологічного нагляду можна припустити, що застосування диклофенаку, особливо у високих дозах (150 мг на добу) та протягом тривалого часу може асоціюватися з невеликим збільшенням ризику виникнення артеріальних тромбозів (наприклад, інфаркту міокарда або інсульту).

 

Передозування.

Типових клінічних ознак передозування диклофенаку немає. Можуть спостерігатися такі симптоми як блювання, шлунково-кишкова кровотеча, діарея, запаморочення, дзвін у вухах або судоми. У разі сильного передозування можливе виникнення гострої ниркової недостатності та ураження печінки.

Лікування гострого передозування неспецифічних протизапальних лікарських засобів, включаючи диклофенак, складається із підтримуючих заходів та симптоматичного лікування, направлених на усунення ускладнень таких як артеріальна гіпотензія, ниркова недостатність, судоми, гастроентерологічні розлади та пригнічення дихання.

Спеціальні заходи, такі як форсований діурез, діаліз або гемодіаліз, при елімінації нестроїдних протизапальних засобів, включаючи диклофенак, не є ефективними через високий ступінь зв’язування з білками крові та екстенсивний метаболізм.

 

Застосування у період вагітності або годування груддю.

Застосування диклофенаку протипоказано у ІІІ триместрі вагітності з огляду на відому побічну дію нестероїдних протизапальних засобів на розвиток серцево-судинної системи у плода (передчасне закриття артеріальної протоки) та пригнічення скорочувальних властивостей матки. Початок пологів може бути відстрочений та може збільшитися їх тривалість і ризик кровотечі у матері та дитини. Диклофенак у період перших двох триместрів вагітності можна призначати  лише у випадках, якщо переваги для матері перевищують будь-який можливий ризик для плода та дитини. Слід призначати найменшу ефективну дозу протягом найкоротшого можливого проміжку часу.

Диклофенак проникає у грудне молоко, тому його не слід призначати жінкам, які годують груддю.

Як і інші нестероїдні протизапальні засоби, диклофенак може негативно впливати на жіночу фертильність, тому не рекомендується призначати препарат жінкам, які планують вагітність. У жінок, які мають проблеми з зачаттям або проходять дослідження на безпліддя, слід розглянути доцільність відміни диклофеннаку.

 

Діти. Застосовувати не рекомендується.

 

Особливості застосування.

Ризик виникнення побічних ефектів зменшується, якщо призначають мінімально ефективні дози препарату та застосовують препарат протягом найкоротшого можливого проміжку часу.

Слід уникати сумісного застосування з системними нестероїдними протизапальними заходами, включаючи селективні інгібітори циклооксигенази-2, через відсутність доказів, що демонстрували б синергетичну активність при сумісному застосуванні та потенційну можливість появи додаткових побічних дій (див. розділ «Взаємодія з іншими лікарськими засобами та інші види взаємодій»).

З обережністю призначають препарат пацієнтам літнього віку, особливо рекомендується застосовувати найменші ефективні дози при лікуванні фізично виснажених хворих або хворих літнього віку  з низькою масою тіла.

Як і при застосуванні інших нестероїдних протизапальних засобів у поодиноких випадках можуть виникати алергічні реакції, включаючи анафілактичні/анафілактоїдні реакції, у пацієнтів, які раніше не лікувались цим препаратом.

Як і при застосуванні інших нестероїдних протизапальних засобів, диклофенак може маскувати ознаки та симптоми інфекцій завдяки своїм фармакодинамічним властивостям.

 

Симптоми з боку шлунково-кишкового тракту

При застосуванні всіх нестероїдних протизапальних заходів, включаючи диклофенак, повідомлялося про випадки шлунково-кишкових кровотеч, що могли бути фатальними, і виникали у будь-який час протягом лікування, з або без наявності застережних симптомів або попередніх тяжких гастроентерологічних ускладнень. Такі випадки мали більш тяжкі наслідки у хворих літнього віку. Якщо на тлі лікування диклофенаком виникає шлунково-кишкова кровотеча або виразка, застосування препарату слід припинити.

Як і при застосуванні всіх нестероїдних протизапальних заходів, включаючи диклофенак, хворі з симптомами захворювань шлунково-кишкового тракту або наявністю кровотеч, перфорацій або виразок шлунка та кишечнику в анамнезі підлягають ретельному медичному нагляду (див. розділ «Побічні реакції»). Ризик виникнення кровотеч більший при збільшенні дози нестероїдних протизапальних заходів та у пацієнтів з виразковою хворобою в анамнезі, особливо ускладненою кровотечею або перфорацією. Частота виникнення побічних реакцій на нестероїдні протизапальні засоби, особливо шлунково-кишкових кровотеч або перфорацій, що можуть бути фатальними, вища у хворих літнього віку.

З метою зменшення ризику гастроентерологічної токсичності у хворих зі шлунково-кишковою виразкою в анамнезі, особливо ускладненою кровотечею або перфорацією, та у хворих літнього віку лікування слід розпочинати та підтримувати на найменшій ефективній дозі.

Для лікування таких пацієнтів та пацієнтів, яким необхідно приймати препарати, що містять низькі дози ацетилсаліцилової кислоти або інших лікарських засобів, що можуть збільшувати ризик гастроентерологічних ускладнень, слід зважити на можливість застосування комбінованої терапії з такими захисними препаратами як інгібітори протонної помпи або місопростол.

Хворим з гастроентерологічною токсичністю в анамнезі, особливо пацієнтам літнього віку слід повідомляти лікаря про будь-які незвичайні симптоми з боку шлунково-кишкового тракту (особливо шлунково-кишкові кровотечі).

З обережністю призначають препарат хворим, які приймають супутні препарати, що можуть збільшувати ризик виникнення кровотеч або виразок, таких як системні кортикостероїди, антикоагулянти, антитромбоцитарні засоби або селективні інгібітори зворотнього захоплення серотоніну (див. розділ «Взаємодія з іншими лікарськими засобами та інші види взаємодій»).

Хворі на виразковий коліт або пацієнти з хворобою Крона підлягають ретельному медичному нагляду і їм препарат застосовують з обережністю, оскільки ці хвороби можуть загострюватись (див. розділ «Побічні реакції»).

Функція печінки

Пацієнти з печінковою недостатністю підлягають ретельному медичному нагляду, оскільки їх стан може ускладнитися. Як і при застосуванні інших нестероїдних протизапальних засобів, включаючи диклофенак, рівень одного або більше печінкових ферментів може збільшуватися. Як запобіжний захід під час тривалого лікування диклофенаком слід регулярно перевіряти функцію печінки. При стійкому порушенні  печінкових функціональних тестів або їх погіршенні, появі супутніх клінічних симптомів або ознак хвороби печінки або інших проявів (еозинофілії, висипання) застосування диклофенаку слід припинити. Гепатит на тлі лікування диклофенаком може виникнути без появи продромальних симптомів. Слід дотримуватись обережності при застосуванні диклофенаку пацієнтам з печінковою пурпурою, оскільки це може спровокувати напад хвороби.

Функція нирок

Оскільки при застосуванні нестероїдних протизапальних засобів, включаючи диклофенак, повідомлялося про випадки затримки рідини та появи набряків, особливу увагу слід приділити пацієнтам з нирковою або серцево-судинною недостатністю (див. розділ «Протипоказання»), артеріальною гіпертензією в анамнезі, пацієнтам літнього віку, пацієнтам, які отримують супутнє лікування діуретиками або лікарськими засобами, що можуть суттєво впливати на функцію нирок та пацієнтам, які мають значне зменшення екстрацелюлярного об’єму з різних причин, наприклад, до або після великих хірургічних втручань. У таких випадках при застосуванні диклофенаку у якості запобіжних заходів рекомендується моніторинг функції нирок. Після припинення лікування стан пацієнта відновлюється до показників, що спостерігалися до лікування.

Реакції з боку шкіри

При застосуванні нестероїдних протизапальних засобів у поодиноких випадках повідомлялось при виникнення тяжких шкірних реакцій, деякі з яких були фатальними, включаючи ексфоліативний дерматит, синдром Стівенса-Джонсона, токсичний епідермальний некроліз (див. розділ «Побічні реакції»). Виявляється, що ризик появи таких реакцій найвищий на початку курсу лікування: у більшості випадків такі реакції з’являються протягом першого місяця лікування. Застосування диклофенаку слід припинити при появі перших ознак шкірного висипання, ураження слизової оболонки або будь-яких інших ознаках реакції гіперчутливості.

Серцево-судинна та церебро-васкулярна системи

При застосуванні нестероїдних протизапальних засобів повідомлялося про випадки затримки рідини та появи набряків, тому хворі на артеріальну гіпертензію та/або з серцевою недостатністю легкого та помірного ступеня мають знаходитися під ретельним наглядом.

Дані клінічних та епідеміологічних досліджень дають можливість припустити, що застосування диклофенаку, особливо у високих дозах (150 мг на добу) та протягом тривалого часу, може асоціюватися з незначним збільшенням ризику виникнення тромбоемолічних ускладнень (інфаркт міокарда або інсульт). Даних про таку можливість при застосуванні низьких доз диклофенаку немає. 

Хворим з неконтрольованою гіпертензією, застійною серцевою недостатністю, ішемічною хворобою серця, захворюваннями периферичних судин та/або цереброваскулярними захворюваннями необхідно лікуватися з особливою обережністю. Це стосується також призначення тривалого лікування пацієнтам з ризик-факторами виникнення захворювань серцево-судинної системи (з артеріальною гіпертензією, гіперліпідемією, цукровим діабетом, у тому числі пацієнтам, які палять).

Гематологічні ефекти

Як і при застосуванні інших нестероїдних протизапальних засобів, під час тривалого лікування диклофенаком слід контролювати аналізи крові. Як і інші нестероїдні протизапальні засоби, диклофенак може оборотно інгібувати агрегацію тромбоцитів. Пацієнтам з порушенням гемостазу слід перебувати під ретельним наглядом.

Хворі на бронхіальну астму

У хворих на бронхіальну астму, сезонний алергічний риніт, із набряком слизових оболонок носа (при носових поліпах), із хронічними обструктивними захворюваннями легенів або хронічними інфекційними захворюваннями дихального тракту (особливо пов’язаних з алергічними симптомами риніту) частіше ніж у інших пацієнтів виникають реакції на застосування нестереоїдних протизапальних засобів, що схожі на загострення бронхіальної астми (так звана аспіринова астма), набряк Квінке або кропив’янка. Тому таким пацієнтам слід приділяти особливу увагу (включаючи готовність надати невідкладну медичну допомогу). Це стосується також пацієнтів з алергічними реакціями на інші компоненти, наприклад, зі шкірними реакціями, свербежем або кропив’янкою.

 

Здатність впливати на швидкість реакції при керуванні автотранспортом або роботі з іншими механізмами.

Диклофенак може спричиняти запаморочення, головний біль, дзвін у вухах, порушення зору. Тому при застосуванні бажано утриматися від керування автотранспортом та роботи з іншими механізмами.

 

Взаємодія з іншими лікарськими засобами та інші види взаємодій.

Літій

Одночасне призначення диклофенаку та препаратів літію призводить до збільшення концентрації літію у сироватці крові, тому рекомендується перевіряти рівень літію у сироватці крові.

Дигоксин

Одночасне призначення диклофенаку та дигоксину призводить до збільшення концентрації дигоксину у сироватці крові, тому рекомендується перевіряти рівень дигоксину у сироватці крові.

Діуретики та антигіпертензивні засоби

Як і інші нестероїдні протизапальні засоби, сумісне застосування диклофенаку з діуретиками або антигіпертензивними препаратами (наприклад, бета-блокаторами, інгібіторами ангіотензинперетворювалаьного ферменту) може зменшувати їх антигіпертензивний ефект. Тому таку комбінацію слід застосовувати з обережністю і пацієнтам, особливо літнього віку, слід періодично перевіряти рівень артеріального тиску. Пацієнтам слід проводити відповідну гідратаційну терапію та моніторувати функцію нирок після початку такої комбінованої терапії та періодично потім, особливо при сумісному призначенні з діуретиками або інгібіторами ангіотензинперетворювального ферменту через підвищений ризик нефротоксичності Сумісне застосування з калійзберігаючими препаратами може асоціюватися зі збільшенням рівня калію у сироватці крові, тому рівень калію у сироватці крові слід часто перевіряти (див. розділ «Особливості застосування»)

Інші нестероїдні протизапальні засоби та кортикостероїди

Сумісне застосування диклофенаку з іншими нестероїдними протизапальними засобами або кортикостероїдами може збільшувати ризик розвитку побічних дій з боку шлунково-кишкового тракту (див. розділ «Особливості застосування»).

Антикоагулянти та антитромбоцитарні засоби

Застосовують з обережністю, оскільки сумісне застосування може збільшувати ризик кровотеч (див. розділ «Особливості застосування»). Хоча за даними клінічного спостереження немає свідчень того, що диклофенак впливає на функцію антикоагулянтів, були поодинокі повідомлення про збільшений ризик кровотеч у пацієнтів, які отримували диклофенак та антикоагулянти одночасно. Тому такі пацієнти мають перебувати під ретельним наглядом.

Селективні інгібітори зворотного захоплення серотоніну

Сумісне застосування системних нестероїдних протизапальних засобів, включаючи диклофенак, та селективних інгібіторів зворотного захоплення серотоніну може збільшувати ризик шлунково-кишкових кровотеч (див. розділ «Особливості застосування»).

Антидіабетичні засоби

Дані клінічних досліджень показали, що диклофенак можна застосовувати разом з пероральними антидіабетичними засобами без впливу на їх клінічну ефективність. Однак були поодинокі повідомлення про випадки гіпоглікемії та гіперглікемії, що потребували корекції дози антидіабетичних засобів під час лікування разом з диклофенаком. З цієї причини як запобіжна міра слід контролювати рівень глюкози крові при сумісному застосуванні.

Препарати, які стимулюють ферменти, що метаболізують лікарські засоби

Препарати, які стимулюють ферменти, наприклад, рифампіцин, карбамазепин, фенітоїн, звіробій (Hypericum perforatum) та інші, теоретично здатні зменшувати концентрації диклофенаку у плазмі.

Метотрексат

Диклофенак може гальмувати тубулярний нирковий кліренс метотрексату, підвищуючи його рівень. Застосовувати нестероїдні протизапальні засоби, включаючи диклофенак, за 24 години до або після прийому метатрексату, слід з обережністю, оскільки збільшується концентрація метотрексату у крові та збільшується його токсичність.

Циклоспорин

Диклофенак, як і інші нестероїдні протизапальні засоби, може збільшувати нефротоксичність циклоспорину через вплив на ниркові простагландини. Тому препарат застосовують у дозах, менших за ті, що застосовують для лікування пацієнтів, які не лікуються циклоспорином.

Хінолонові антибіотики

Були поодинокі повідомлення про виникнення судом при сумісному застосуванні  хінолонів та нестероїдних протизапальних засобів.

Фенітоїн

При сумісному застосуванні диклофенаку з фенітоїном рекомендується моніторувати рівень фенітоїну у плазмі крові через очікуване збільшення концентрації фенітоїну.

Колестипол і холестерамін

Ці речовини можуть індукувати затримку або зменшення абсорбції диклофенаку. Тому рекомендується застосування диклофенаку щонайменше за 1 годину до або через 4-6 годин після прийому колестиполу/холестераміну.

Сильні CYP2C9 інгібітори

З обережністю застосовують диклофенак разом з сильними CYP2C9 інгібіторами (такими як сульфінпіразон та вориконазол), оскільки може суттєво підвищитись пікова концентрація диклофенаку у плазмі крові через гальмування метаболізму диклофенаку.

 

Фармакологічні властивості.

Фармакодинаміка.

Диклофенак – це похідне фенілоцтової кислоти. Він чинить протизапальну, аналгезивну та жарознижувальну дію шляхом пригнічення синтезу простагландинів і зменшення таким чином усіх проявів запалення.

Фармакокінетика.

Диклофенак швидко абсорбується після ректального застосування. У результаті метаболічного ефекту першого проходження тільки 50-60 % застосованої дози досягає у незміненому стані системної циркуляції. Препарат проникає в синовіальну рідину і внаслідок більш повільного виведення досягає в ній більш високих концентрацій, ніж у крові, приблизно через 4 години після застосування. Це пов’язано з пригніченням синтезу простагландинів у синовіальній рідині протягом 12-годинного періоду. Т½ становить        1-2 години з плазми крові та 3-6 годин – із синовіальної рідини. Диклофенак у значних кількостях визначається в печінці, жовчі, нирках, крові, серці та м’язах. Препарат метаболізується у печінці шляхом кон’югації і гідроксилювання з утворенням неактивних метаболітів. Виводиться диклофенак у вигляді глюкуронатів і сульфатів із сечею (65 %) та жовчю (35 %).

 

Фармацевтичні характеристики.

Основні фізико-хімічні властивості: супозиторії у формі торпеди від білого до кремового кольору.

 

Термін придатності. 2 роки.

 

Умови зберігання.

Зберігати при температурі нижче 25 °С. Зберігати у місці, недоступному для дітей.

 

Упаковка. 10 супозиторіїв (по 50 мг або 100 мг) у полівінілхлоридних блістерах; 2 блістери по 5 супозиторіїв у картонній упаковці.

 

Категорія відпуску. За рецептом.

 

Виробник. ГлаксоСмітКляйн Фармасьютикалз С. А. (Польща)/

                    GlaxoSmithKline Pharmaceuticals S.A. (Poland).

 

Місцезнаходження.

GlaxoSmithKline Pharmaceuticals S.A., Grunwaldzka 189 st. 60-322, Poznan, Poland/